原文传递
基于MAIB事故报告的水上交通事故管理致因研究
| 论文题名： | 基于MAIB事故报告的水上交通事故管理致因研究 |
| 关键词： | 水上交通;事故分析;管理致因;安全意识;保障系统 |
| 摘要： | 在水上交通安全研究中，“管理”概念作为“组织因素”一直被认为是人为因素影响因素的深层次原因，但一直“躲”在人为因素的影子中，使得“管理”因素还没有统一的定义和范围界定，作用的路径也没有被很好地识别。 本文首先从宏观上把水上交通安全管理和保障系统描述出来，基于该系统，提出水上交通事故管理致因的概念，即：指水上交通安全管理和保障系统各个主体在对船舶及其航行的相关环境、船员实施保障、管理和监督的过程中存在的不作为或过失作为行为，以及因为不同时期认识水平的限制而导致的宏观规则、法规方面的不足。 借鉴HFACS构建水上交通管理致因分析与分类系统（MFACS-OS），该系统依据水上交通事故致因理论对不同管理致因在事故发展过程中的顺序进行了归类，从微观积极错误到宏观潜在因素、从靠近船舶到远离船舶的角度划分了社会、组织因素、不安全的预防、不安全行为的前提条件、不安全行为共5大层次的原因分类。多重对应分析技术能同时将多组不同层次的具有相关性的因素挖掘出来，本文结合91个MAIB事故调查报告，利用多重对应分析技术挖掘出船公司管理、船上管理、海事管理、港口管理的管理致因特征，以及搁浅事故、碰撞事故、火灾事故、沉没事故和触碰事故管理致因的多重对应关系。对照MFACS-OS的层次划分，运用SHEL原理，从微观上构建搁浅事故、碰撞事故、火灾事故管理致因关键作用链。 挖掘出的管理致因特征如：船公司安全文化和意识与船上监督管理、船上日常维护存在联性，船公司安全管理体系程序与船上训练和演习、船上资源管理、航线计划存在关联；海事管理机构管理致因与事故类型的多重对应分析关系中，只有VTS与碰撞事故、搁浅事故关联大；与港口管理相关的最主要事故类型——触碰事故，没有明显对应的港口管理致因。 搁浅事故管理致因关键作用链之一：（安全管理体系缺陷/培训不足→人员知识技能不足）/团队协作不足→航线设计错误→船上监督不当/设备的不合理使用→搁浅。碰撞事故管理致因的关键作用链之一：（船上人员的不合理安排/团队协作不足/设备的不合理使用→瞭望不当）/团队协作不足/（船公司培训考核不足→人员知识技能水平）→操作不及时→碰撞。 |
| 作者： | 陈兴园 |
| 专业： | 交通信息工程及控制 |
| 导师： | 郝勇 |
| 授予学位： | 硕士 |
| 授予学位单位： | 武汉理工大学 |
| 学位年度： | 2016 |
| 正文语种： | 中文 |
检索历史
应用推荐
